Stoppen met roken - DSDA

Voornaam^*

Achternaam^*

E-mailadres^*

Wachtwoord^*

Herhaal wachtwoord^*

Praktijknaam^*

Straatnaam + huisnummer^*

Postcode^*

Plaats^*

KABIZ nummer

Om accreditatiepunten te ontvangen

Telefoonnummer (mobiel)^*

In verband met SMS updates over de cursus

Functie

Stoppen met roken - DSDA	€ 130,00
Totaal	€ 130,00

Stoppen met roken - DSDA

€ 130,00

Totaal

€ 130,00

Betaalmethode^*

iDEAL

Kies voor iDEAL als je het bedrag direct online wilt betalen

Op factuur

Kies voor op factuur als je het bedrag later wilt overmaken