Fysioflix abonnement

Accountgegevens

Voornaam^*

Achternaam^*

E-mailadres^*

Wachtwoord^*

Herhaal wachtwoord^*

Factuuradres

Praktijknaam^*

Straatnaam + huisnummer^*

Postcode^*

Plaats^*

Aanvullende gegevens

BIG-nummer^*

Nodig om accreditatiepunten bij te schrijven

Product

Fysioflix abonnement	€ 695,00
Totaal	€ 695,00

Fysioflix abonnement

€ 695,00

Totaal

€ 695,00

Betaalmethode^*

iDEAL

Kies voor iDEAL als je het bedrag direct online wilt betalen

Op factuur

Kies voor op factuur als je het bedrag later wilt overmaken