Heupimpingement

Voornaam^*

Achternaam^*

E-mailadres^*

Wachtwoord^*

Herhaal wachtwoord^*

Naam^*

Straatnaam + huisnummer^*

Postcode^*

Plaats^*

BIG-nummer^*

Nodig om accreditatiepunten bij te schrijven

Heupimpingement	€ 85,00
Totaal	€ 85,00

Heupimpingement

€ 85,00

Totaal

€ 85,00

Betaalmethode^*

iDEAL

Kies voor iDEAL als je het bedrag direct online wilt betalen

Op factuur

Kies voor op factuur als je het bedrag later wilt overmaken

Ik ga akkoord met de aankoop, de door mij ingevulde gegevens en de algemene voorwaarden.^*